Solicitud de Información de Historia Clínica

SOLICITUD DE INFORMACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA VÍA CORREO ELECTRÓNICO

  1. El titular de la historia clínica debe solicitar la información vía correo electrónico a la siguiente dirección: archivoclinicohcam@iess.gob.ec
  2. Deberá indicar los siguientes datos:
    1. Nombres y apellidos del titular de la historia clínica
    2. Número de cédula de ciudadanía
    3. Número de teléfono celular y convencional del titular de la historia clínica
    4. Indicar para que va a utilizar la información de historia clínica
    5. Indicar el tipo de información de historia clínica que necesita. Puede ser:
      1. Historia clínica completa
      2. Historia clínica parcial: en este caso deberá indicar el rango de fechas. (Ejm: de enero del 2019 hasta la fecha)
      3. Resultados de exámenes: en este caso deberá indicar el nombre del examen y la fecha de realización.

 

ENTREGA DE INFORMACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA

  1. Una vez se reciba el correo solicitando la información, el funcionario de archivo clínico enviará el “FORMULARIO DE SOLICITUD DE INFORMACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA” escaneado e indicará la documentación habilitante necesaria para la entrega de la información.

DOCUMENTOS HABILITANTES PARA LA ENTREGA DE INFORMACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA QUE DEBEN SER ENVIADOS VÍA CORREO ELECTRÓNICO

CASO 1: SOLICITUD REALIZADA POR EL TITULAR DE LA HISTORIA CLÍNICA

  1. Formulario de Solicitud de Información de Historia Clínica firmado por el titular de la historia clínica, escaneado. (La firma debe ser igual a la que consta en la cédula)
  2. Copia legible de la cédula de ciudadanía del titular de la historia clínica.

CASO 2: SOLICITUD DE HISTORIA CLÍNICA DE UN MENOR DE EDAD

  1. Formulario de Solicitud de Información de Historia Clínica firmado por el padre o madre del menor de edad, escaneado. (La firma debe ser igual a la que consta en la cédula)
  2. Copia legible de la cédula de ciudadanía del padre o madre del menor de edad.
  3. Copia legible de la cédula de ciudadanía o partida de nacimiento del menor de edad
  4. En el caso de que los padres del menor de edad se hayan divorciado, el padre o madre solicitante, deberá adjuntar firmado y escaneado el formulario “DECLARACIÓN SOBRE NO SUSPENSIÓN DE PATRIA POTESTAD”

CASO 3: SOLICITUD DE HISTORIA CLÍNICA DE PACIENTES FALLECIDOS

  1. Formulario de Solicitud de Información de Historia Clínica firmado por el cónyuge, en unión de hecho o familiar del paciente fallecido hasta segundo grado de consanguinidad (hijos, padres, hermanos, nietos y abuelos) y primero de afinidad (yerno, nuera o suegros), escaneado. (La firma debe ser igual a la que consta en la cédula)
  2. Copia legible de la cédula de ciudadanía del paciente fallecido.
  3. Copia legible de la cédula de ciudadanía del familiar que solicita la historia clínica.
  4. Si el solicitante es nieto/a, abuelo/a, yerno, nuera o suegro de la persona fallecida, deberá adjuntar también copia legible de la cédula del familiar que permita verificar el parentesco.
  5. Copia legible de la partida de defunción.

CASO: SOLICITUD DE HISTORIA CLÍNICA DE PACIENTES  QUE DEBIDO A SU ESTADO DE SALUD SE ENCUENTREN TEMPORAL O DEFINITIVAMENTE PRIVADOS DE LA CAPACIDAD DE SOLICITAR INFORMACIÓN DE SU HISTORIA CLÍNICA.

  1. Formulario de Solicitud de Información de Historia Clínica firmado por el familiar del paciente fallecido, hasta segundo grado de consanguinidad (esposa, hijos, hermanos, padres) y primero de afinidad (cuñados), escaneado. (La firma debe ser igual a la que consta en la cédula)
  2. Copia legible de la cédula de ciudadanía del titular de la historia clínica.
  3. Copia legible de la cédula de ciudadanía del familiar que solicita la historia clínica.
  4. Copia legible del certificado médico en el que se indique que el paciente debido a su estado de salud no puede firmar. El certificado deberá llevar la firma y el sello del médico que lo emite.

 

Notas:

  • El formulario debe ser escaneado y enviado por el solicitante, únicamente con la firma en los campos indicados, el resto de datos solicitados en el formulario serán registrados por el funcionario de Archivo Clínico con la información vía correo electrónico.
  • La firma registrada debe ser igual a la que consta en la cédula y no debe contener tachones o enmendaduras.
  • El envío de información de historia clínica vía correo electrónico estará vigente durante el tiempo que dure la emergencia sanitaria.

 

 

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