SOLICITUD DE INFORMACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA VÍA CORREO ELECTRÓNICO
> IMPORTANTE: La entrega de la historia clínica es únicamente de las atenciones médicas brindadas en esta Casa de Salud (HECAM).
1.- El titular de la historia clínica debe solicitar la información vía correo electrónico a la siguiente dirección: archivoclinicohcam@iess.gob.ec
2.- El titular de la historia clínica debe solicitar la información vía correo electrónico a la siguiente dirección:
> IMPORTANTE: La entrega de la historia clínica es únicamente de las atenciones médicas brindadas en esta Casa de Salud (HECAM).
1.- El titular de la historia clínica debe solicitar la información vía correo electrónico a la siguiente dirección: archivoclinicohcam@iess.gob.ec
2.- El titular de la historia clínica debe solicitar la información vía correo electrónico a la siguiente dirección:
- Nombres y apellidos del titular de la historia clínica
- Número de cédula de ciudadanía
- Número de teléfono celular o convencional del titular de la historia clínica
- Indicar para que va a utilizar la información de historia clínica
- Indicar el tipo de información de historia clínica que necesita.
DOCUMENTOS HABILITANTES PARA LA ENTREGA DE INFORMACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA QUE DEBEN SER ENVIADOS VÍA CORREO ELECTRÓNICO
CASO 1: SOLICITUD REALIZADA POR EL TITULAR DE LA HISTORIA CLÍNICA
• Formulario de Solicitud de Información de Historia Clínica firmado por el titular de la historia clínica, escaneado.
• Copia legible de la cédula de ciudadanía del titular de la historia clínica.
Descargar formulario:
• Copia legible de la cédula de ciudadanía del titular de la historia clínica.
Descargar formulario:
CASO 2: SOLICITUD DE HISTORIA CLÍNICA DE UN MENOR DE EDAD
• Formulario de Solicitud de Información de Historia Clínica firmado por el padre o madre del menor de edad, escaneado.
Adjuntar cédula de identidad de quien firma el formulario (padre o madre), más copia de cédula de identidad o partida de nacimiento del menor.
Descargar formularios:
Adjuntar cédula de identidad de quien firma el formulario (padre o madre), más copia de cédula de identidad o partida de nacimiento del menor.
Descargar formularios:
CASO 3: SOLICITUD DE HISTORIA CLÍNICA DE PACIENTES FALLECIDOS
• Formulario de Solicitud de Información de Historia Clínica firmado por el cónyuge, en unión de hecho o familiar del paciente fallecido hasta segundo grado de consanguinidad (hijos, padres, hermanos, nietos y abuelos) y primero de afinidad (yerno, nuera o suegros), escaneado.
• Copia legible de la cédula de ciudadanía del paciente fallecido.
• Copia legible de la cédula de ciudadanía del familiar que solicita la historia clínica.
• Si el solicitante es nieto/a, abuelo/a, yerno, nuera o suegro de la persona fallecida, deberá adjuntar también copia legible de la cédula del familiar que permita verificar el parentesco.
• Copia legible de la partida de defunción.
Descargar formulario:
• Copia legible de la cédula de ciudadanía del paciente fallecido.
• Copia legible de la cédula de ciudadanía del familiar que solicita la historia clínica.
• Si el solicitante es nieto/a, abuelo/a, yerno, nuera o suegro de la persona fallecida, deberá adjuntar también copia legible de la cédula del familiar que permita verificar el parentesco.
• Copia legible de la partida de defunción.
Descargar formulario:
CASO 4: SOLICITUD DE HISTORIA CLÍNICA DE PACIENTES QUE DEBIDO A SU ESTADO DE SALUD SE ENCUENTREN TEMPORAL O DEFINITIVAMENTE PRIVADOS DE LA CAPACIDAD DE SOLICITAR INFORMACIÓN DE SU HISTORIA CLÍNICA.
• Formulario de Solicitud de Información de Historia Clínica firmado por el familiar del paciente, hasta segundo grado de consanguinidad (esposa, hijos, hermanos, padres) y primero de afinidad (cuñados), escaneado.
• Copia legible de la cédula de ciudadanía del titular de la historia clínica. Copia legible de la cédula de ciudadanía del familiar que solicita la historia clínica.
• Copia legible del certificado médico en el que se indique que el paciente debido a su estado de salud no puede firmar. El certificado deberá llevar la firma y el sello del médico que lo emite.
Descargar formulario:
• Copia legible de la cédula de ciudadanía del titular de la historia clínica. Copia legible de la cédula de ciudadanía del familiar que solicita la historia clínica.
• Copia legible del certificado médico en el que se indique que el paciente debido a su estado de salud no puede firmar. El certificado deberá llevar la firma y el sello del médico que lo emite.
Descargar formulario:
NOTAS:
• El formulario debe ser llenado en los campos marcados con “X”, escaneado y enviado en formato PDF.
• Los documentos habilitantes deben ser escaneados y enviados en formato PDF.
• Las firmas registradas debe ser igual a la que consta en la cédula y no debe contener tachones o enmendaduras, caso contrario el trámite no procederá.
• El formulario debe ser llenado en los campos marcados con “X”, escaneado y enviado en formato PDF.
• Los documentos habilitantes deben ser escaneados y enviados en formato PDF.
• Las firmas registradas debe ser igual a la que consta en la cédula y no debe contener tachones o enmendaduras, caso contrario el trámite no procederá.
